Por favor liste las alergias conocidas:
Ha sido diagnosticado con o ha sido tratado por lo siguiente?
Yo, el firmante certifico que lo anterior es correcto y fue completado con el
mejor de mis conocimientos. Yo notificaré a la Dra. Ceino o a sus asistentes algún cambio en lo anterior antes de la visita
Politica de la Cita Consentimiento para el tratamiento dental
Politica financiera
Nosotros reservamos la hora de la cita especialmente para usted. Si usted necesita reprogramarla, por favor notifíque por lo menos con 48 horas de anterioridad. Esto sin incluir los fines de semana. De esta manera podemos dar la oportunidad a otro paciente a que utilice este tiempo. Se hará un cargo por cancelaciones tardías y/o inasistencia dependiendo de la duración, $30 por 30 minutos
Yo, el firmante, por medio del presente doy consentimiento a la Dra. Ceino y asistentes para examinar, limpiar sus dientes, realizar todos los tratamientos dentales necesarios, apliar anestesia
local, aplicar flúor tópico, tomar radiografías de diagnóstico, tomar fotografías clínicas y otros expedientes necesarios para un diagnostico preciso.
Este acuerdo de financiación está destinada a facilitar nuestra capacidad de proporcionar un excelente servicio a usted mientras minimiza nuestros costos administrativos. Todos los gastos que incurran serán su responsabilidad,
independientemente de la covertura de su seguro. Debemos destacar que como su proveedor de atención dental, nuestra relación es con usted y no con su compañía de seguros. Su póliza de seguro es un contrato entre usted, su
empleador, y la compañía de seguros. Nuestra oficina no es parte en ese contrato. Si el pago de su compañía de seguros no se recibe dentro de 60 días a partir de la fecha de notificación, es su responsabilidad pagar el saldo
completo. Como una cortesía a usted se le ayudará a procesar todas sus reclamaciones de seguros. Para que nuestra oficina para presentar su reclamación de seguro, usted debe traer una forma completa de seguro dental o un comprobante de seguro en cada cita. Su co-pago estimado para el tratamiento, que es el monto no cubierto por su seguro se debe en el momento de un servicio prestado. Su co-pago puede ser ajustado después de que el tiempo de servicio en función de la reconciliación definitiva de pago del seguro. Nuestra oficina acepta dinero en efectivo, Master Card, Visa y Discover.
Por favor, no dude en preguntar si tiene alguna duda relacionada con este acuerdo financiero
Aviso de las Practicas de Privacidad: HIPPA Clausula de Información de Salud
Nosotros usamos y divulgamos información médica sobre usted para el tratamiento, pago y operaciones de la salud. Podemos revelar información a un médico que le trata a través de teléfono, correo o correo electrónico. No utilizaremos la información de salud con fines de mercadeo. Si sospecha que hay una posible víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica, podemos divulgar información médica como exige la ley.
Podemos revelar información médica ofrecerle un recordatorio de citas / confirmación o recomendación de tratamiento (por ejemplo, mensajes de voz, tarjetas postales, e-mails o cartas).
Recordatorio de Citas
Es posible que le enviemos un correo electrónico o podremos dejar un mensaje con una persona o un contestador automático / correo de voz, para volver a confirmar las citas.
Estos e-mails/mensajes serán de carácter no sensible e incluirá el nombre del médico y / o el nombre de la práctica. Usted nos puede informar por escrito si usted prefiere no tener e-mails/mensajes de esta naturaleza.
Derechos del Paciente
Acceso: Usted tiene el derecho de ver u obtener información de salud suya. Si usted solicita copias, le cobraremos por cada página, por el tiempo del personal para localizar y copia de la información y gastos de envío si
usted solicita que sea enviada por correo.
Restricción: Usted tiene derecho a solicitar que pongamos restricciones adicionales en nuestro uso o revelación de información.
Comunicación Alternativa: Usted tiene el derecho de solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de su historial de salud en los medios alternativos.
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Preguntas y Quejas
Si le preocupa que pueda haber violado los derechos de privacidad o en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre el acceso a la información médica, puede presentar una queja por escrito a Departamento
de Salud y Recursos Humanos de los Estados Unidos.
